Beoordeeld: 22-05-2011
Uitgangsvraag
Welke systemische behandeling is het meest aanbevolen bij NSCLC-patiënten, stadium IIIB/IV?
Aanbeveling
Hier worden de nieuwe ontwikkelingen besproken met betrekking tot de behandelingsmogelijkheden van patiënten met stadium IV NSCLC die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie. Het eerste gedeelte is een samenvatting van wat eerder in de Richtlijn van 2004 staat beschreven met aanvullende literatuur. Daarna wordt aan de hand van een aantal vragen de belangrijkste problemen uit de praktijk behandeld.
De meta-analyse van de Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group uit 1995, maakte voor het eerst aannemelijk dat behandeling met chemotherapie de overleving van patiënten met stadium IV kan verlengen (1). In deze meta-analyse, waarin 778 patiënten werden ingesloten, was de mediane overleving zeventien weken bij goede ondersteunende zorg en 24 weken bij goede ondersteunende zorg en chemotherapie; de 1-jaarsoverleving was 10% hoger. De resultaten van de Big Lung Trial werden negen jaar later gepubliceerd en bevestigden niet alleen de uitkomsten van de bovengenoemde meta-analyse, maar ook de kosteneffectiviteit en behoud van kwaliteit van leven in de chemotherapie-arm (2). Een recentere meta-analyse uit 2008 met 2714 individuele patiëntengegevens van 16 gerandomiseerde studies laat zien dat chemotherapie toegevoegd aan ondersteunende zorg een relatieve toename in overleving van 23% geeft (HR=0,77; 95% BI 0,71-0,83, p?0,0001). Dat betekent een absolute verbetering in overleving van 9% in 12 maanden (3). De performance score in deze studies is steeds 0-2.
Studies met platinumhoudende chemotherapie laten betere resultaten zien in vergelijking met single-agent chemotherapie en best supportive care. Met dit gegeven voorhanden dient ook de duur van behandeling te worden afgewogen tegen de bijwerkingen. Er zijn vijfgerandomiseerde fase III-onderzoeken waarin de optimale duur van behandeling werd bestudeerd (4) (5) (6) (7) (8).Hieruit blijkt dat de optimale duur van eerstelijns-platinumhoudende chemotherapie voor patiënten met een gemetastaseerd NSCLC (stadium IV) 4 cycli met chemotherapie is.
Onderbouwing
Conclusies
De standaardbehandeling van patiënten met stadium IV PS 0-2 NSCLC die niet in aanmerking komen voor een in opzet curatieve therapie bestaat uit 4 cycli platinumhoudende chemotherapie.
Niveau 1: A1, NSCLC Collaborative Group 1995 (9); Spiro 2004 (10); NSCLC Meta-analyses Collaborative Group 2008 (3)
Referenties
1 - The Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. The Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patiënts from 52 randomized clinical trials. BMJ 311:899-909, 1995.
2 - Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, Brown RL, Fairlamb DJ, Gower NH, Maslove L, Milroy R, Napp V, Parmar MKB, Peake MD, Stephens RJ, Thorpe H, Waller DA, West P, on behalf of all the Big Lung Trial participants. Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 59:828-836, 2004.
3 - NSCLC Meta-Analyses Collaborate Group. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patiënt data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol 26:4617-4625, 2008.
4 - Gridelli C, Perrone F, Gallo C, Cigolari S, Rossi A, Piantedosi F, et al. Chemotherapy for elderly patiënts with advanced non-small-cell lung cancer: the multicenter Italian lung cancer in the elderly study (MILES) phase III randomized trial. J Natl Cancer Inst 95:362-372, 2003.
5 - Smith IE, O’Brian ME, Talbot DC, Nicolson MC, Mansi JL, Hickish TF, et al. Duration of chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer: a randomized trial of three versus six courses of mitomycin, vinblastine, and cisplatin. J Clin Oncol 19:1336-1341, 2001.
6 - Park JO, Kim SW, Ahn JS, et al: Phase III trial of two versus four additional cycles in patiënts who are nonprogressive after two cycles of platinum based chemotherapy in non–small-cell lung cancer. J Clin Oncol 25:5233-5239, 2007.
7 - Socinski MA, Schell MJ, Peterman A, et al. Phase III trial comparing a defined duration of therapy versus continuous therapy followed by second line therapy in advanced-stage IIIB/IV non–small-cell lung cancer. J Clin Oncol 20:1335-1343, 2002.
8 - von Plessen C, Bergman B, Andresen O, et al: Palliative chemotherapy beyond three courses conveys no survival or consistent quality-of-life benefits in advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 95:966-973, 2006.
9 - NSCLC Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patiënts from 52 randomised clinical trials. BMJ 311:899-909, 1995.
10 - Soresi E, Clerici M, Grilli R, Borghini U, Zucali R, Leoni M, et al. A randomized clinical trial comparing radiation therapy v radiation therapy plus cis-dichlorodiammine platinum (II) in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. Semin Oncol 15(Suppl 7):20-25, 1988
Evidence tabellen
Voor meer informatie over de zoektermen en de evidence tabellen kunt u contact opnemen met IKNL.
Uitgangsvraag Welke systemische behandeling is het meest aanbevolen bij NSCLC-patiënten, stadium IIIb/IV? | Aantal gevonden artikelen | Zoekperiode |
med 090317 vr6 systemische behandeling systrev | 85 | Vanaf 2003 |
med 090317 vr6 systemische behandeling systrev aanvulling | 41 | Vanaf 2003 |
med 090317 vr6 systemische behandeling phase III trials rct 2007-2009 | 156 | Vanaf 2007 |
med 090317 vr6 biologicals phase III trials rct | 8 | Vanaf 2003 |
med 090317 vr6 second line chemotherapie phase III trials rct | 40 | Vanaf 2003 |
emb 090317 vr6 systemische behandeling systrev | 274 | Vanaf 2003 |
emb 090317 vr6 systemische behandeling phase III trials rct 2007-2009 | 123 | Vanaf 2007 |
emb 090317 vr6 biologicals . | 21 | Vanaf 2003 |
emb 090317 vr6 second line chemotherapie systrev | 12 | Vanaf 2003 |
emb 090317 vr6 second line chemotherapie phase III trials rct | 45 | Vanaf 2003 |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 22-05-2011
Laatst geautoriseerd : 22-05-2011
Geplande herbeoordeling :
Voorwaarden voor revisie en beoordelingsfrequentie zijn vastgelegd in de richtlijn. De geldigheidstermijn voor de richtlijn (maximaal 5 jaar na vaststelling) wordt vanuit het programmabureau IKNL bewaakt. Om verscheidene redenen kan actualisatie eerder dan beoogd nodig zijn. Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op onderdelen worden bijgesteld.
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Internisten Vereniging
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
- Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Algemene gegevens
Betrokken verenigingen
- Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO)
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)
- Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirugie (NVT)
- Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH), subvereniging Nederlandse Vereniging Voor Longchirurgie (NVVL)
- Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVVR)
- Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
- Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
- Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
- Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen (NFK)
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Stichting Longkanker Info (longkankerinfo)
Organisatie
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)
IKNL bevordert dat mensen met kanker en hun naasten zo dicht mogelijk bij huis toegang hebben tot een samenhangend en kwalitatief verantwoord zorgaanbod. IKNL is erop gericht behandeling, zorg en klinisch onderzoek binnen de oncologie te verbeteren. Daarnaast hebben zij een taak in het opzetten en ondersteunen van netwerken voor palliatieve zorg.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast deze ontwikkeling van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie van deze richtlijnen
Houderschap
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met NSCLC.
De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, de behandeling, de follow-up en vormen van ondersteuning van patiënten met NSCLC. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie van deze richtlijn.
Specifieke doelen van deze richtlijn voor NSCLC zijn:
- introductie van de nieuwe TNM-classificatie 7e editie van de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC);
- plaatsbepaling van de endo-echodiagnostiek, zoals transbronchiale echografie (EBUS) met naald aspiratie (TBNA), transoesofa*geale echografie (EUS) met fijne naald aspiratie (FNA) en fluorodesoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) bij het stadiëren;
- plaatsbepaling van epidermal growth factor receptor (EGFR)-mutatie-analyse;
- plaatsbepaling van concomitante chemoradiotherapie;
- plaatsbepaling van stereotactische radiotherapie;
- plaatsbepaling van adjuvante chemotherapie;
- plaatsbepaling van systemische therapie bij stadium IV-ziekte
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met NSCLC, zoals longartsen, (thorax)chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, huisartsen, nurse practitioners, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, pathologen, psychologen, radiologen, nucleair-geneeskundigen, epidemiologen en patiënten(-organisaties).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van NSCLC te maken hebben. Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de diverse betrokken verenigingen en instanties, alsmede met een spreiding al dan niet in academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en zijn gemandateerd door hun vereniging voor hun inbreng.
Leden van de werkgroep:
Hr. dr. J.T. Annema, longarts, Leids Universitair Medisch Centrum
Mw. dr. J.S.A. Belderbos, radiotherapeut, NKI - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
Mw. T.T.M. Bluemink-Holkenborg, secretariële ondersteuning IKNL
Mw. dr. A.M.C. Dingemans, longarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum
Hr. dr. J.P. Eerenberg, chirurg, Tergooiziekenhuizen
Mw. drs. M.M. van Gameren, radiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Groningen
Hr. prof. dr. H.J.M. Groen, longarts, voorzitter werkgroep UMG Groningen
Mw. dr. I.J.C. Hartmann, radioloog, Erasmus MC
Hr. dr. P.A. Helle, radiotherapeut, Medisch Spectrum Twente
Hr. prof. dr. O.S. Hoekstra, nucleair geneeskundige, VU medisch centrum
Mw. dr. C.C.M. Holtkamp, procesbegeleider namens, IKNL
Mw. D. van den Hurk, verpleegkundig specialist oncologie, UC voor Chronische Ziekten
Hr. prof.dr. P.L. Jager, nucleair geneeskundige, Isala klinieken
Hr. drs. T.J. Klinkenberg , cardiothoracaal chirurg, UMC Groningen
Mw. prof. dr. C.C.E. Koning, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum
Hr. dr. E. Lammers, longarts, voorzitter van het Longkanker Informatiecentrum Gelre ziekenhuizen
Hr. drs. A.P.W.M. Maat, cardiothoracaal chirurg, Erasmus MC
Hr. dr. M.A. Paul. chirurg, VU medisch centrum
Mw. J.P. Salomé, verpleegkundig specialist oncologie, Sint Franciscus Gasthuis
Mw. dr. C. Schaefer-Prokop, radioloog, Academisch Medisch Centrum
Mw. dr. J. Sietsma, patholoog, Universitair Medisch Centrum Groningen
Hr. prof. dr. E.F. Smit, longarts, VU medisch centrum
Hr. dr. W.H. Steup, chirurg, Haga Ziekenhuis
Hr. dr. F.B.J.M. Thunnissen, patholoog, VU medisch centrum
Mw. dr. J.N.H. Timmer-Bonte, internist, UMC St. Radboud
Mw. dr. A.L.J. Uitterhoeve, radiotherapeut, Academisch Medisch Centrum
Hr. drs. A.F.T.M. Verhagen, cardiothoracaal chirurg, UMC St. Radboud
Mw. drs. N.M. Verheijen; longarts i.o., Catharina Ziekenhuis
Hieronder staat een aanvullende lijst van werkgroepleden genoemd die (alleen) betrokken waren bij de ontwikkeling van de eerste versie van deze richtlijn in 2004:
Hr. prof. dr. J.P. van Meerbeeck, longarts, voorzitter
Mw. dr. V.C.G. Tjan-Heijnen, medisch oncoloog, vice-voorzitter
Mw. drs. J. Wittenberg, epidemioloog, adviseur (tot oktober 2003)
Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur (vanaf oktober 2003)
Hr. dr. J.S. Burgers, huisarts, senior-adviseur (vanaf oktober 2003)
Hr. drs. A.G. Boekema, sociaal geneeskundige, procesbegeleider
Hr. drs. V.K.Y. Ho, methodoloog, beleidsmedewerker landelijke richtlijnen
Hr. dr. P. Baas, longarts
Hr. dr. M. den Bakker, klinisch patholoog
Mw. dr. P.F.A. Bakker, cardiothoracaal chirurg
Hr. dr. B. Biesma, longarts
Hr. dr. E.C.M. Bollen, chirurg
Hr. dr. J. Bussink, radiotherapeut
Hr. drs. H.E. Codrington, longarts
Mw. drs. C.E. van Die, thorax-radioloog
Hr. dr. J.M.W. van Haarst, longarts
Hr. drs. A.G. Hensens, cardiopulmonaal chirurg
Hr. dr. F.M.J. Heijstraten, radioloog
Mw. dr. M.L.G. Janssen-Heijnen, epidemioloog
Mw. dr. M.J.A. de Jonge, internist-oncoloog
Hr. dr. G.W.P.M. Kramer, radiotherapeut
Hr. dr. H.B. Kwa, longarts
Hr. dr. W.B. Lastdrager, chirurg
Hr. dr. H.J. Mulder, chirurg
Hr. prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut
Hr. dr. B.P. Ponsioen, huisarts
Hr. dr. J.W.G. van Putten, longarts
Mw. drs. A.M.C. Raat, huisarts
Hr. drs. P.T.R. Rodrigus, radiotherapeut
Hr. dr. W.J.G. Ros, sociaal psycholoog
Hr. drs. N.J.J. Schlösser, longarts
Hr. dr. J.H. Schouwink, longarts
Mw. N.A.W.P. Schrama, verpleegkundig specialist oncologie
Hr. dr. F.M.H.H. Schramel, longarts
Hr. drs. A.H.M. van Straten, cardiothoracaal chirurg
Hr. dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg
Hr. drs. E.F. Ullmann, longarts
Hr. dr. G.P.M. ten Velde, longarts
Hr. drs. B.A. Verheij, huisarts
Hr. dr. M.I.M. Versteegh, cardiothoracaal chirurg
Mw. drs. M.S. Vos, psychiater
Hr. drs. S.L. Wanders, radiotherapeut
Hr. dr. L.N.A. Willems, longarts
Belangenverklaringen
Aan alle werkgroepleden is gevraagd een belangenverklaring in te vullen, waarin ze hun banden met de farmaceutische en andere industrie aangeven bij de start en opnieuw bij het eind van het richtlijntraject.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder de professionals via de (wetenschappelijke) verenigingen en de locaties van IKNL. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarnaast wordt de richtlijn beschikbaar gesteld op www.richtlijnendatabase.nl (gepubliceerd door IKNL). De vraag of de richtlijn wordt opgevolgd zal beantwoord worden door metingen in het veld te doen naar de implementatie van de richtlijn. Op basis van indicatoren zal getoetst worden in hoeverre dit gebeurt. De uitwerking hiervan ligt bij IKNL.
Werkwijze
Aanleiding
In 2004 is de eerste ‘evidence based' richtlijn gepubliceerd voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met NSCLC. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT), Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO hebben toen het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen over zowel de stadiëring als de behandelmogelijkheden van het NSCLC. De herziening van de richtlijn is nodig omdat de afgelopen zes jaar de inzichten in diagnostiek en behandeling op verschillende onderdelen veranderd zijn. Door middel van een enquête onder betrokken medisch specialisten en zorgverleners van patiënten met NSCLC is een inventarisatie gemaakt van de belangrijkste diagnostische en therapeutische knelpunten in de dagelijkse praktijk.
Werkwijze werkgroep
In 2007 is het eerste initiatief genomen om een inventarisatie te maken van veranderingen in diagnostiek, behandeling en overige zorg rondom de patiënt met NSCLC. Gezien de omvang van het werk is in samenspraak met IKNL in 2008 een werkgroep samengesteld (zie samenstelling werkgroep) uit verschillende disciplines die betrokken zijn bij de zorg van de patiënt met NSCLC. De gemandateerde werkgroepleden werden verdeeld in subgroepen voor het beantwoorden van de uitgangsvragen waarbij gezorgd is dat de relevante disciplines vertegenwoordigd waren. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, de procesbegeleider en de secretaresse van IKNL voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De subgroepen hebben gedurende een periode van meer dan twee jaar gewerkt aan een conceptrichtlijntekst die betrekking heeft op een bepaald deel van het traject. De werkwijze van de werkgroep bestond uit een knelpuntenanalyse (zie bijlage) waarvoor een enquête werd gehouden onder specialisten die zich met de zorg van patiënten met NSCLC bezighouden en de werkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen (zie bijlage). Met behulp van de zogenaamde PICO-methode zijn er door het CBO onafhankelijke literatuursearches gedaan (zie bijlage). Deze nieuwe literatuur (vanaf 2002) werd inhoudelijk, methodologisch en statistisch beoordeeld om tot een zo goed mogelijke afweging te komen voor de beantwoording van de uitgangsvragen. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is vier keer bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één document, gepubliceerd op Oncoline. Eind 2010 heeft een landelijke commentaarronde plaatsgevonden waarbij alle leden van alle relevante wetenschappelijke verenigingen en patiëntenvereniging werden uitgenodigd, persoonlijk of via een aankondiging in een vaktijdschrift. De commentaren van deze enquête zijn verwerkt in de definitieve richtlijn.
De leidraad voor de ontwikkeling van de richtlijnen voor oncologische en palliatieve zorg is het AGREE instrument. Dit instrument is gemaakt voor de beoordeling van bestaande, nieuwe en herziene richtlijnen. Het AGREE Instrument beoordeelt zowel de kwaliteit van de verslaglegging als de kwaliteit van bepaalde aspecten van de aanbevelingen. Het beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal behalen, maar niet de daadwerkelijke impact op patiëntuitkomsten.
Het AGREE Instrument is opgebouwd uit 23 items verdeeld over zes domeinen. Elk domein beslaat een aparte dimensie van kwaliteit van richtlijnen, namelijk:
- Onderwerp en doel betreft het doel van de richtlijn de specifieke klinische vragen waarop de richtlijn een antwoord geeft en de patiëntenpopulatie waarop de richtlijn van toepassing is;
- Betrokkenheid van belanghebbenden richt zich op de mate waarin de richtlijn de opvattingen van de beoogde gebruikers weerspiegelt;
- Methodologie hangt samen met het proces waarin bewijsmateriaal is verzameld en samengesteld en met de gebruikte methoden om aanbevelingen op te stellen en te herzien;
- Helderheid en presentatie gaat over het taalgebruik en de vorm van de richtlijn;
- Toepassing houdt verband met de mogelijke organisatorische, gedragsmatige en financiële consequenties van het toepassen van de richtlijn;
- Onafhankelijkheid van de opstellers betreft de onafhankelijkheid van de aanbevelingen en erkenning van mogelijke conflicterende belangen van leden van de werkgroep.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Afkortingenlijst
- Toepassen
- SONCOS normeringsrapport
- Overige
- literatuursearches en evidentietabellen
- resultaten knelpuntenanalyse
- uitgangsvragen