ECG Quiz #40 – ECG Academie (2024)

Juiste antwoord: STEMI

Het verhaal van deze patiënt is natuurlijk erg suggesties voor een myocardinfarct. Toch schreeuwt dit ECG niet meteen dat deze patiënt een infarct heeft. Hoe dat kan? Laten we vooraan beginnen!

We beginnen met stap 1, ritme en frequentie. Er zijn duidelijke P-toppen zichtbaar, positief in I, II en AvF en negatief in AvR en bifasisch terminaal negatief in V1. Kortom: sinusritme. De frequentie is zo’n 80/min: de R-R interval is 760 msec, 60 delen door 0,76 = 78/min. Het ritme wordt enkele keren onderbroken door een aantal complexen die een beetje uit de toon vallen: extrasystolen. Ze hebben een verbreed QRS met atypische morfologie, dit zijn PVC’s.

Dan de geleidingstijden. De PR-tijd is zo’n 180 msec, QRS-breedte is zo’n 80 msec en QT-tijd zo’n 360 msec. Gecorrigeerd voor de frequentie maakt dat een QTc van 410 msec. Kortom: normale geleidingstijden.

Stap 3 is de hartas, waarvoor we kijken naar afleidingen I en AvL. Afleiding I kijkt vanuit links naar de depolarisatie en heeft een positief QRS, de hartas gaat dus naar afleiding I toe, dus naar links. Dit kunnen we ook bevestigen met afleiding AvL, welke ook vanuit links kijkt en een positief QRS heeft. Afleiding AvF kijkt vanuit beneden en heeft ook een positief QRS, wat maakt de hartas dus naar links beneden loopt. Dat is een normale hartas. Dat kunnen we bevestigen met afleiding II, welke precies vanuit die kant kijkt. Afleiding II heeft ook een positief QRS. Conclusie: normale hartas.

We gaan verder met de P-top morfologie, waarvan we reeds wisten dat deze past bij een sinusritme. Er zijn geen tekenen van atriale vergroting en de PR-segmenten zijn normaal. We kunnen daarmee snel door naar de volgende stap, de QRS-morfologie. We zien in de extremiteitenafleidingen geen pathologische Q-golven, maar wel vallen kleine voltages in afleidingen III en AvF op.

In de precordiale afleidingen zien we dat de R-top progressie wat apart verloopt: afleidingen V1-V3 hebben een mini R-top en vooral een diepe S-golf, waar we bij afleiding V3 wel al een R-top hadden verwacht. In afleiding V4 is er plots wel een grotere R-top, net iets hoger dan de S-golf diep is. Dat is wel een normaal omslagpunt van de R/S verhouding, echter is er niet echt sprake van R-top progressie omdat het nogal rigoureus gaat. Je zou dus kunnen zeggen dat er mogelijk wat R-top verlies is, met name in V2 en V3. Dit kan simpelweg plaatsing van de elektroden zijn maar bijvoorbeeld ook een uiting van infarct.

De volgende stap is de ST-segment en T-top morfologie. Afleidingen III en AvF vallen daarbij als eerste op. Naast dat we daar kleine complexen zagen zien we daar ook ST-depressie en T-top inversies. Ik heb dat op de afbeelding hieronder gemarkeerd met de rode pijlen. Daarnaast zien we in afleiding AvL een ST-elevatie van 1mm (oranje pijlen). Afleidingen V2-V4 vallen daarnaast op met enkele mm ST-elevatie (V2-V3) en vooral symmetrische, brede, hoge T-toppen die qua amplitude wel erg hoog zijn in vergelijking met het QRS-complex. Dit zou je kunnen zien als hyperacute T-toppen.

Dit zou kunnen pleiten voor een anterior myocardinfarct danwel STEMI, hoewel er (nog) geen sprake is van echte knallende ST-elevaties. Zou jij de patiënt toch insturen voor PCI, of zou je afwachten?

Zo’n 12 minuten na dit eerste ECG is er een nieuw ECG gemaakt, waarop we veranderingen waarnemen. Ritme en frequentie, geleidingstijden en hartas zijn niet anders maar we zien wel veranderingen in de ST-segment en T-top morfologie. We zien toename van de ST-depressies en negatieve T-toppen in III en AvF (rode pijlen) en we zien een toename van de ST-elevaties in V2-V4 (groene pijlen).

Helaas werden de afwijkingen van deze patiënt in eerste instantie niet opgemerkt als een potentieel myocard infarct en het heeft twee uur geduurd voordat de patiënt toch een PCI onderging. Daar werd een occlusie van de LAD gezien, waarvoor de patiënt een stent heeft ontvangen.

VORIGE ECG QUIZ

VOLGENDE ECG QUIZ