Dit is de 50e editie van deze quiz, en dat is natuurlijk een beetje speciaal. We hebben daarom een bijzondere casus gekozen en de quiz ziet er ook iets anders uit dan normaal. Je mag dit keer een antwoord invullen, er is dus GEEN multiple choice. Ik besef me dat dit het iets ingewikkelder maakt, en het is ook nog eens een lastige casus. Maar het gaat natuurlijk om de uitdaging en daarna leg ik ook alles uit!
Casus
40-jarige man, blanco medische voorgeschiedenis. Komt naar het ziekenhuis in verband met episoden van hartkloppingen en duizeligheid sinds de afgelopen zes maanden. Er werd een 24-uurs Holter monitoring gedaan waarop episoden van tachycardie werden vastgesteld met een maximum hartslag van 240/min. Er werden twee ECG’s gemaakt, die zie je hieronder. ECG A is in rust, ECG B is bij een inspanningstest.
Wat is er aan de hand?
#1. Wat is er aan de hand?
Finish
Voor het juiste antwoord van deze quiz, met bijbehorende uitleg: klik op de balk hieronder.
Uitleg antwoord
Juiste antwoord: Dual AV-node met aberrantie en Ashman fenomeen.
Rust ECG
Laten we beginnen met kijken naar het rust ECG. We zien daar een sinusritme van 60 slagen per minuut met om de slag (bigeminie) een QRS-complex in een andere morfologie. De PR-interval en QRS-duur is normaal. De morfologie van de afwijkende QRS-complexen kennen we inmiddels misschien wel. We zien namelijk een rS-morfologie in II, III en AvF en een qR in I en AvL. Dat is de morfologie van een linker anterior fasciculair blok. In de precordiale afleidingen zien we de morfologie van een (incompleet) rechter bundeltakblok. De combinatie van de sinusslagen en ‘afwijkende slagen’ maakt een hartfrequentie van 120 slagen per minuut.
Natuurlijk doen deze afwijkende slagen ons denken aan extrasystolen. Je zou in eerste instantie denken aan PAC’s of PVC’s, of zelfs PJC’s. Ook een ventriculaire echo beat zou een mogelijkheid zijn. Maar, daarnaast is er NOG een mogelijkheid! Voor we daar op in gaan, eerst het ECG bij inspanning.
ECG bij inspanning
Bij dit ECG zien we een sinustachycardie van 110 slagen per minuut. We zien positieve P-toppen in II, III en AvF en negatieve P-toppen in AvR (verstopt in de T-top). Er is een stabiele P-P interval van zo’n 560 msec. Op ventriculair niveau zien we ook een frequentie van 110/min, maar plots versnelt deze naar 220/minuut. Ook hier zien we een soort gegroepeerde slagen en vooral ook een alternerende morfologie. Dat zien we in V1 het beste. Uiteraard gaan de gedachten het eerste uit naar een ventrikeltachycardie, echter is het een smal QRS-complex. Er is een lange PR-interval van zo’n 520 msec.
Voorafgaand aan de versnelling zien we gelijke P-P en R-R intervallen (560 msec). Tijdens de snelle episode hebben we steeds één P-top waarop 2 QRS-complexen volgen. De interval van de P-top naar de tweede R-top (PR2-interval) is 520 msec. Dat maakt de PR-interval VOOR de tachycardie even snel als die PR2-interval TIJDENS de tachycardie. Dat maakt extrasystolen als oorzaak voor de extra QRS-complexen zéér onwaarschijnlijk. De as van alle P-toppen is hetzelfde en de P-P en R-R intervallen zijn stabiel. Er is dus geen junctionaal ritme met retrograde activatie. Ook een accessoire bundel is hiermee uitgesloten, net als re-entry in de AV-knoop.
Dual AV-node
De beste verklaring voor dit beeld is het ‘dual AV-node principe‘, een soort van dubbele AV-knoop. In elektrische zin dan, niet in anatomische zin. Er zijn in de AV-knoop twee geleidingsbanen voor een impuls, eigenlijk zoals we kennen van het principe van re-entry. Er is een traag geleidend pad en een snel geleidend pad, beiden eindigend in de Bundel van His. Het verschil in geleidingssnelheid van de banen is genoeg om de refractaire periode van de Bundel van His te overbruggen, waardoor de impuls via beide banen dus voor een QRS-complex zorgt. De geleiding via het trage pad moet dus langer duren dan de geleiding via het snelle pad EN de refractaire periode van de Bundel van His. Ook moet er geen retrograde activatie van het trage pad plaatsvinden als de geleiding via het snelle pad klaar is. Ook moet de impuls vanuit de atriale zijde niet te vroeg komen, want dan is de Bundel van His nog refractair en dan heb je alleen een QRS via het trage pad. Dat zie je terug bij de eerste paar slagen van het inspannings ECG en op de ladderdiagrammen hieronder.
Hieronder zie je de ladderdiagrammen van hoe dat eruit ziet in rust (bovenste diagram) en bij inspanning (onderste diagram). F staat voor het snelle geleidingspad (fast), S voor het trage (slow). Je ziet dus steeds dat één P-top zorgt voor twee QRS-complexen: een kort na de P-top (via het snelle pad) en een QRS een stuk later, al weer vlak de volgende P-top.
Mechanisme afwijkende QRS-morfologie
Dan moeten we alleen nog ophelderen waarom het QRS dat voortkomt uit het trage pad steeds een andere morfologie heeft dan die van het snelle pad. Het codewoord hier is aberrantie. Op het moment dat de impuls van het trage pad het ventriculaire geleidingssysteem bereikt is dat deels nog refractair. De geleiding vindt dus alleen plaats via delen die niet refractair zijn. Daar komt ook die morfologie van het rechter bundeltakblok en het linker anterior fasciculair blok vandaan.
Op het onderste ladderdiagram zien we daar naast nog een voorbeeld van het Ashman fenomeen. Het zesde QRS-complex van rechts is verbreed en volgt na een korte R-R interval, dan een lange R-R interval en dit QRS is weer het tweede van een kort R-R interval. Je leest daar meer over in het artikel over het Ashman fenomeen.
Bron van deze quis is ‘A rare mechanism of tachycardia and aberrancy’ van Ramanna et al, 2018.
Bedankt voor het meedoen aan deze quiz. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!
VORIGE ECG QUIZ
VOLGENDE ECG QUIZ
